Infezione SARS-CoV-2 in bambini

Traduzione da the new england journal of medicine “SARS-CoV-2 Infection in Children”

Infezione SARS-CoV-2 in bambini

Dal 10 marzo 2022, il nuovo CORONAVIRUS 2019( SARS-CoV-2) è stato responsabile e di più di 110000 infezioni e 4000 morti in tutto il mondo, ma i dati riguardanti le caratteristiche epidemiologiche e cliniche dei bambini infetti sono limitate. Una recente revisione di 72314 casi del Centro cinese per il controllo e prevenzione di malattie ha mostrato che meno dell’ 1% dei casi erano in bambini sotto i 10 anni di età. Per determinare lo spettro della malattia nei bambini, abbiamo valutato i bambini infetti da SARS-CoV-2 e trattati all’ ospedale pediatrico di Whuan, l’unico centro incaricato dal governo centrale di trattare bambini infetti al di sotto di 16 anni di età a Whuan. Sia bambini sintomatici che asintomatici con contatti noti con persone con Covid sospetto o confermato sono stati valutati. Hanno fatto il tampone nasofaringeo o dalla gola per il rilevamento di SARS-CoV-2 con metodi stabiliti. Gli outcome clinici sono stati monitorati fino all’ 8 marzo 2020.

Dei 1391 bambini valutati e sottoposti a test dal 28 gennaio fino al 26 febbraio, un totale di 171 (12,3%) sono stati confermati avere l’infezione da SARS-CoV-2. Dati demografici e clinici sono riassunti in tabella 1. (dettagli di laboratorio e radiografici sono a disposizione nell’ appendice, disponibile con il testo integrale su NEJM.COM) . L’età media dei bambini infettati era di 6,7 anni. La febbre era presente nel 41,5%dei casi in ogni momento durante la malattia. Altri segni e sintomi comuni includevano tosse ed eritema faringeo. Un totale di 27 pazienti (15,8%) non avevano alcun sintomo di infezione o segni radiologici di polmonite.

Un totale di 12 pazienti aveva segni radiologici di polmonite ma non avevano alcun sintomo di infezione. Durante il corso dell’ ospedalizzazione, 3 pazienti hanno avuto necessità di cure intensive e supporto di ventilazione meccanica; tutti avevano comorbidità (idronefrosi, leucemia [per la quale il paziente stava continuando la chemioterapia], e invaginazione intestinale. Linfopenia (conta linfocitaria <1,2 X10  alla nona per litro) era presente in 6 pazienti (3,5%). Il più importante segno radiologico trovato era opacità a vetro smerigliato bilaterale (32,7 %). All 8 marzo c’era un morto. Un bambino di 10 anni con invaginazione intestinale ha avuto insufficienza multiorgano ed è morto 4 settimane dopo la dimissione. Un totale di 21 pazienti erano in condizioni stabili in corsia generale, e 149 sono stati dimessi dall’ospedale.

Questo articolo descrive uno specchio della malattia da infezione SARS-CoV-2 nei bambini. In contrasto con adulti infetti, la maggior parte dei bambini affetti sembra avere un decorso clinico più lieve. Le infezioni asintomatiche non sono infrequenti. La determinazione del potenziale di trasmissione di questi pazienti asintomatici è importante per guidare lo sviluppo di misure per controllare la pandemia in corso.

Table 1. Caratteristiche epidemiologiche ,Segni clinici, e Segni radiologici di 171 bambini con infezione da SARS_CoV-2

Caratteristica.        Valore

Età

Media  (range) 6.7 anni (1 giorno–15 anni)

Distribuzione           n. (%)

<1 anno                            31 (18.1)

1–5 anno                      40 (23.4)

6–10 anni                      58 (33.9)

11–15 anni.                42 (24.6)

Sesso numero (%)

Maschio            104 (60.8)

Femmina           67 (39.2)

Diagnosino. (%)

Infezione asintomatica                                  27 (15.8)

Infezione del tratto respiratorio superiore      33 (19.3)

Polmonite                                                      111 (64.9)

 

Caratteristica.        Valore

 Esposizione o contatti confermati- no. (%)

Family cluster 154 (90.1).  Famiglie 154 (90,1)

Membri della famiglia confermati 131 (76.6)

Membri della famiglia sospetti 23 (13.5)

Sorgente di infezione non identificata 15 (8.8)

Contatto con altri sospetti casi 2 (1.2)

Segni e sintomi

Tosse — no. (%) 83 (48.5)

Eritema faringeo — no. (%) 79 (46.2)

Febbre— no. (%) 71 (41.5)

Durata della febbre media (range) — days 3 (1–16)

Temperatura più alta durante l’ospedalizzazione— no. (%)

<37.5°C 100 (58.5)

37.5–38.0°C 16 (9.4)

38.1–39.0°C 39 (22.8)

>39.0°C 16 (9.4)

Diarrea — no. (%) 15 (8.8)

Astenia(fatigue)— no. (%) 13 (7.6)

Rinorrea— no. (%) 13 (7.6)

Vomito — no. (%) 11 (6.4)

Congestione nasale — no. (%) 9 (5.3)

Tachypnea on admission — no. (%)† 49 (28.7)

Tachycardia on admission — no. (%)‡ 72 (42.1)

Saturazione ossigeno <92% durante il periodo di ricovero— no. (%) 4 (2.3)

Abnormalità su tc al toraceno. (%)

Ground-glass opacity 56 (32.7)

Local patchy shadowing 32 (18.7)

Bilateral patchy shadowing 21 (12.3)

Interstitial abnormalities 2 (1.2)

 

* Percentages may not total 100 because of rounding.

† Il range normale di respirazione (in respiri al minuto) erano i seguenti: 40 a 60 per neonati, 30 a 40 per bambini

Più giovani di 1 anno, 25 a 30

per quelli tra 1 a 3 anni, 20 a 25

per quelli da 4 a 7 anni, 18 a 20

Per quelli da 8 a 14 anni, e 12 a 20 per quelli maggiori di 14 anni.

 

Tachipnea indica un numero di atti respiratori maggiore del limite massimo del range relativo all’ età.

 

‡ Il normale range di pulsazioni (in battiti al minuto) erano i seguenti: 120 a 140 per neonati, 110 a 130 per bambini

Più giovani di 1anno,

100 a 120 per quelli da 1 a 3 anni di età,

80 a 100 per quelli da 4 a 7 anni,

70 a 90 per quelli da 8 a 14 years of age,

e da 60 a 70 per quelli maggiori di 14 anni.

 

Tachicardia indica un numero di pulsazioni maggiore del limite massimo di pulsazioni del range relativo all’età.




Aereosol e stabilità superficiale di SARS-CoV-2 confrontata con SARS-CoV-1

Traduzione da The New England Journal of Medicine, “Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1”. Testo completo disponibile open source su NEJM.ORG

Aereosol e stabilità superficiale di  SARS-CoV-2 confrontata con SARS-CoV-1.

Un nuovo Corona virus umano che ora viene chiamato sindrome respiratoria acuta da Corona virus 2 (SARS_CoV-2) (formalmente chiamato HCoV-19) emerso a Whuan, China, alla fine del 2019  sta causando una Pandemia. Abbiamo analizzato l’aereosol e la stabilità sulle superfici del SARS-CoV-2 e l’abbiamo comparata con SARS-CoV-1, il virus umano più strettamente collegato.

Abbiamo valutato la stabilità di SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1 in aereosol e su varie superfici e stimato il loro tempo di decadimento utilizzando un modello di regressione Bayes (vedi materiali e metodi nell’appendice ) .

SARS-CoV-2nCoV-WA1-2020 (MN985325.1) e SARS-CoV-1Tor2 (AY274119.3)  sono i ceppi usati. Aereosol  (<5 μm) contenente SARS-CoV-2 (   105.25 50%tessuto-coltura dose infettante [TCID50] per millilitri ) o SARS-CoV-1 (106.75-7.00 TCID50 per millilitri)  sono state generate con l’ uso di un nebulizzatore Collison tre getti e inseriti in un tamburo Goldberg per creare un ambiente aereosolizzato. L’inoculo ha prodotto valori del ciclo-soglia tra 20 e 22, simili a quelli ottenuti dal tratto respiratorio umano superiore e inferiore.

I nostri dati consistevano di 10 condizioni sperimentali comprendenti 2 virus (SARS-CoV-2 e SARS-CoV1) in cinque condizioni ambientali (aereosol, plastica, acciaio inossidabile, rame, cartone). Tutte le misurazioni ambientali sono riportate come media tra tre riproduzioni.

SARS-CoV-2 rimaneva vitale in aerosol durante la durata del nostro esperimento (3 ore), con una riduzione del titolo infettante da 103.5  a 102.7 TCID50 per litro di aria. Questa riduzione era simile a quella osservata con SARS-CoV-1 da 104.3 a 103.5 TCID50 per millilitri.

SARS-CoV-2 era più stabile su plastica e su acciaio inossidabile che su rame e cartone , e virus vitale è stato rilevato fino a 72 ore dopo l’ applicazione su queste superfici, nonostante il titolo del virus fosse ampiamente ridotto (da 103.7 100.6 TCID50 per millilitri di media dopo 72 ore su plastica e da 103.7 to 100.6 TCID50  per millilitri dopo 48 ore su acciaio inossidabile). Le stabilità cinetiche di SARS-CoV-1 erano simili ( 103.4 to 100.7 TCID50   per millilitri dopo 72 ore su plastica e da  103.6 to 100.6 TCID50 per millilitri dopo 48 ore su acciaio inossidabile ).

Su rame, non è stato rilevato SARS-CoV-2 vitale dopo 4 ore e non è stato misurato SARS-CoV-1 vitale dopo 8 ore.

Su cartone , non è stato rilevato SARS-CoV-2 vitale dopo 24 ore e non è stato trovato SARS-CoV-1 vitale dopo 8 ore.

Entrambi i virus hanno avuto un decadimento esponenziale del titolo su tutte le condizioni sperimentali, come è indicato da un decremento lineare nel log10TCID50 per litro di aria  o millilitro di media nel corso del tempo.

L’emivita di SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1 erano simili in aereosol, con stima mediana approssimativamente tra 1,1 e 1,2 ore e 95% intervalli di credibilità tra 0,64 -2,64 per SARS-CoV-2 e 0,78 – 2,43 per SARS-CoV-1. Le emivite dei due virus erano inoltre simili su rame. Su cartone, l’emivita del SARS-CoV-2 era più lunga di quella del SARS-CoV-1.La più lunga vitalità di entrambi i virus era su acciaio inossidabile e plastica; la mediana stimata dell’ emivita di SARS-CoV-2 era approssimativamente di 5.6 ore su acciaio inossidabile e 6.8 ore su plastica.

Le differenze di emivita stimate tra i due virus erano piccole eccetto per quelle su cartone.

Singole repliche dei dati erano notevolmente più “rumorose” (c’era molta variazione nell’esperimento, risultante in un più ampio standard di errore) per il cartone che per altre superfici, per questo vi consigliamo di interpretare con cautela questo risultato.

Abbiamo trovato che la stabilità di SARS-CoV-2 era simile a quella di SARS-CoV-1 sotto le circostanze sperimentale testate. Questo indica che le differenze nelle caratteristiche epidemiologiche probabilmente originano da altri fattori, incluse elevata carica virale nel tratto respiratorio superiore e la potenzialità per le persone infette da SARS-CoV-2 di diffondere e trasmettere il virus mentre sono asintomatiche.

I nostri risultati indicano che la trasmissione  aereosol e con materiali contagiati di SARS-CoV-2 è plausibile, dal momento che il virus rimane vitale e infettante in aereosol per ore  e su superfici fino a giorni (dipende dall’inoculo). Questi risultati fanno eco a quelli con SARS-CoV-1, nei quali queste forme di trasmissione erano associate a diffusione nosocomiale e eventi di super diffusione, e forniscono informazioni per gli sforzi di mitigare la pandemia.




Traduzione da The New England Journal of Medicine. 18 marzo 2020: “Un trial di Lopinavir-Ritonavir su adulti ospedalizzati con severo Covid-19”.

Invitando i colleghi a consultare fonti attendibili più che i social, vi informiamo che il New England Journal of Medicine pubblica gli articoli sul Coronavirus in open source e possono dunque essere facilmente fruibili.

 

ABSTRACT

BACKGROUND: nessuna terapia si è mostrata efficace nel trattamento della grave patologia causata dal SARS-CoV-2

METODI: Abbiamo condotto uno studio randomizzato controllato aperto che include pazienti adulti ospedalizzati con infezione da SARS-CoV-2 confermata, che causa la malattia respiratoria COVID-19, e una saturazione di ossigeno ( SaO2) del 94% o meno in aria ambiente o un rapporto tra pressione di ossigeno parziale (PaO2) e alla frazione di ossigeno inspirata (FiO2) minore di 300 mm/Hg. I pazienti sono stati assegnati random in rapporto 1:1 a ricevere o Lopinavir o Ritonavir (400 e 100 mg  rispettivamente) 2 volte al giorno per 14 giorni, in aggiunta alle cure standard ,o sole cure standard. Il primo endpoint è stato il tempo del miglioramento clinico, definito come il tempo dalla randomizzazione al miglioramento di due punti su una scala ordinale di 7 categorie o alla dimissione dall’ospedale, qualunque avvenga per primo.

RISULTATI: un totale di 199 pazienti con infezione SARS-CoV-2 confermata da laboratorio sono stati sottoposti alla randomizzazione; 99 assegnati al gruppo Lopinavir-Ritonavir, e 100 al gruppo di cure standard. Il trattamento con Lopinavir -Ritonavir non è stato associato a differenze rispetto alle cure standard nel  tempo di miglioramento clinico (hazard ratio per miglioramento clinico,1.24; intervallo di confidenza 95% (CI)  -0.90 A 1.72). La mortalità a 28 giorni era simile tra gruppo Lopinavir—Ritonavir e il gruppo cure standard ( 19,2% vs. 25,0%, differenze -5.8 punti percentuali; 95% CI, -17,3 a 5.7). La percentuale di pazienti conRNA VIRALE isolabile a differenti momenti era simile.  In un analisi modificata per intenzione al trattamento, Lopinavir-Ritonavir hanno portato un tempo medio di miglioramento clinico che era più corto di 1 giorno di quello osservato con le cure standard (hazard ratio, 1,39; 95% CI, 1.00 A 9.91).

Gli eventi avversi gastrointestinali erano più frequenti nel gruppo con Lopinavir-Ritonavir , ma eventi avversi seri erano più comuni nel gruppo con cure standard. Il trattamento Lopinavir–Ritonavir è stato interrotto anticipatamente in 13 pazienti (13,8%) a causa di eventi avversi.

CONCLUSIONI : In pazienti ospedalizzati con Covid-19 severo, non è stato osservato beneficio con trattamento con Lopinavir-Ritonavir rispetto alle cure standard. Futuri trial in pazienti con malattia severa potrebbero aiutare a confermare o escludere la possibilità di un beneficio dal trattamento.




Novel Coronavirus: notizie “attendibili” dal mondo tradotte in italiano per chi ne vuole sapere di più

Novel Coronavirus: notizie “attendibili” dal mondo tradotte in italiano per chi ne vuole sapere di più. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China; JAMA 07/02/2020 (abstract)

Dawei Wang, MD1; Bo Hu, MD1; Chang Hu, MD1; et al

A dicembre 2019, una polmonite da coronavirus (2019-nCoV) (NCIP) si è verificata a Wuhan, in Cina. Il numero di casi è aumentato rapidamente ma le informazioni in merito alle caratteristiche cliniche dei pazienti affetti sono limitate.

OBIETTIVO

Descrivere le caratteristiche epidemiologiche e cliniche dell’NCIP.

DISEGNO DELLO STUDIO, IMPOSTAZIONI E PARTECIPANTI

Studio monocentrico retrospettivo su 138 pazienti ospedalizzati consecutivamente con NCIP confermata presso l’Ospedale Zhongnan di Wuhan Università di Wuhan, Cina, dal 1 gennaio al 28 gennaio 2020; la data finale del follow-up era 3 febbraio 2020.

ESPOSIZIONI NCIP

Documentate.

PRINCIPALI RISULTATI E MISURE

Epidemiologiche, demografiche, cliniche, di laboratorio, i dati radiologici e di trattamento sono stati raccolti e analizzati. Esiti di malati critici pazienti e pazienti non criticamente malati sono stati confrontati. Presunta trasmissione correlata all’ospedale era sospettato se un gruppo di professionisti della salute o pazienti ricoverati negli stessi reparti è stato infettato e una possibile fonte di infezione potrebbe essere rintracciata.

RISULTATI

Di 138 pazienti ospedalizzati con NCIP, l’età mediana era di 56 anni (intervallo interquartile, 42-68; range, 22-92 anni) e 75 (54,3%) erano uomini. La trasmissione ospedaliera era sospettata essere il presunto meccanismo di infezione per la salute colpita professionisti (40 [29%]) e pazienti ospedalizzati (17 [12,3%]). Sintomi comuni inclusa febbre (136 [98,6%]), affaticamento (96 [69,6%]) e tosse secca (82 [59,4%]). La linfopenia (conta dei linfociti, 0,8 × 109 / L [intervallo interquartile {IQR}, 0,6-1,1]) si è verificata in 97 pazienti (70,3%), tempo protrombinico prolungato (13,0 secondi [IQR, 12,3-13,7]) in 80 pazienti (58%) e lattato deidrogenasi elevato (261 U / L [IQR, 182-403]) in 55 pazienti (39,9%). Le scansioni tomografiche calcolate sul torace mostravano ombre o chiazze bilaterali opacità del vetro smerigliato nei polmoni di tutti i pazienti. La maggior parte dei pazienti ha ricevuto una terapia antivirale (oseltamivir, 124 [89,9%]) e molti hanno ricevuto terapia antibatterica (moxifloxacina, 89 [64,4%]; ceftriaxone, 34 [24,6%]; azitromicina, 25 [18,1%]) e terapia con glucocorticoidi (62 [44,9%]). Trentasei pazienti (26,1%) sono stati trasferiti all’unità di terapia intensiva (ICU) a causa di complicanze, inclusa la sindrome da distress respiratorio acuto (22 [61,1%]), aritmia (16 [44,4%]) e shock (11 [30,6%]). Il tempo mediano dal primo sintomo alla dispnea era di 5,0 giorni, al ricovero in ospedale di 7,0 giorni e l’ARDS era di 8,0 giorni. Pazienti trattati in terapia intensiva (n = 36), rispetto a pazienti non trattati in terapia intensiva (n = 102), erano più anziani (età mediana, 66 anni contro 51 anni), avevano maggiori probabilità di avere sottostante comorbidità (26 [72,2%] vs 38 [37,3%]) e hanno maggiori probabilità di avere dispnea (23 [63,9%] vs 20 [19,6%]) e anoressia (24 [66,7%] vs 31 [30,4%]). Dei 36 casi in terapia intensiva, 4 (11,1%) ha ricevuto ossigenoterapia ad alto flusso, 15 (41,7%) hanno ricevuto ventilazione non invasiva e 17 (47,2%) ha ricevuto ventilazione invasiva (4 sono stati commutati su membrana extracorporea ossigenazione). Al 3 febbraio, 47 pazienti (34,1%) sono stati dimessi e 6 sono morti (complessivamente mortalità, 4,3%), ma i restanti pazienti sono ancora ricoverati in ospedale. Tra quelli dimessi vivo (n = 47), la degenza in ospedale mediana è stata di 10 giorni (IQR, 7.0-14.0).

CONCLUSIONI E RILEVANZA

In questa serie di casi a centro singolo di 138 pazienti ospedalizzati con il NCIP confermato a Wuhan, in Cina, si presume la trasmissione ospedaliera del 2019-nCoV è stato sospettato nel 41% dei pazienti, il 26% dei pazienti ha ricevuto cure in terapia intensiva e la mortalità è stata del 4,3%.

2019 Novel Coronavirus—Important Information for Clinicians, JAMA, 05-02-2020

Carlos del Rio, MD1; Preeti N. Malani, MD, MSJ2,3

All’inizio di dicembre 2019 a un paziente è stata diagnosticata un’insolita polmonite nella città di Wuhan, in Cina. Entro il 31 dicembre l’ufficio regionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di Pechino aveva ricevuto la notifica di un gruppo di pazienti con polmonite di causa sconosciuta dalla stessa città. [1] Wuhan, la capitale della provincia di Hubei nella Cina centrale, è la settima più grande della nazione città, con una popolazione di 11 milioni di persone. Nei giorni successivi, i ricercatori del Wuhan Institute of Virology hanno eseguito analisi metagenomiche utilizzando il sequenziamento di nuova generazione da un campione raccolto da un lavaggio broncoalveolare e hanno identificato un nuovo coronavirus come potenziale eziologia. L’hanno chiamato romanzo coronavirus 2019 (nCoV-2019) [2]. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) si riferiscono ad esso come nuovo coronavirus 2019 (2019-nCoV) [3].

Al 4 febbraio 2020, sono stati segnalati più di 20000 casi di 2019-nCoV, il 98,9% dei quali in Cina, l’epidemia è collegata a oltre 400 morti. Poiché l’epidemia si sta evolvendo e la situazione sta cambiando rapidamente, è possibile trovare informazioni affidabili e aggiornate sul numero di casi e raccomandazioni sulla gestione dei casi e sugli interventi preventivi in vari siti, inclusa la pagina web sviluppata dal CDC.[3] Attualmente il numero di infezioni al di fuori della Cina rimane piccolo (circa 180), ma sono stati rilevati casi in 26 paesi, inclusi 11 casi negli Stati Uniti.

Sebbene non sia chiaro quante persone siano realmente infette, uno studio di modellizzazione suggerisce che dal 25 gennaio 2020, 75815 individui sono stati infettati solo a Wuhan.[4] Gli autori hanno calcolato che il numero riproduttivo di base (il numero di casi generati da un individuo infetto), R0, di questo focolaio è di 2,68 (IC 95%, 2,47-2,86) e che l’epidemia raddoppia ogni 6,4 giorni. A causa del lungo viaggio tra Cina e città come Bangkok, Hong Kong, Singapore, Tokyo e Taipei, queste località hanno identificato la maggior parte dei casi al di fuori della Cina continentale. Man mano che i test diventano più frequenti, il numero reale di casi e l’intero spettro della malattia diventeranno più chiari. Tuttavia, per ora, sembra che rispetto agli altri 2 coronavirus zoonotici verificatisi negli ultimi 20 anni (sindrome respiratoria acuta grave [SARS] nel 2002 e sindrome respiratoria del Medio Oriente [MERS] nel 2012), 2019-nCoV sembra avere maggiore infettività (ad esempio, un R0 più alto) e un tasso di mortalità minuscolo.

Dai dati sul sequenziamento genetico, sembra che ci sia stata una singola introduzione nell’uomo seguita dalla diffusione da uomo a uomo. Questo nuovo virus condivide il 79,5% della sequenza genetica con SARS-CoV e ha un’omologia del 96,2% con un coronavirus di pipistrello.[2] Inoltre, 2019-nCoV condivide lo stesso recettore di ingresso cellulare, ACE2, con SARS-CoV. Ciò che non è ancora chiaro è quale animale sia la specie intermedia tra pipistrelli e umani. Per la SARS si trattava di zibetti (Civettictis civetta, ndr), per MERS di cammelli, la fonte del 2019-CoV è ancora sconosciuta. All’inizio il mercato all’ingrosso di frutti di mare di Huanan è stato collegato epidemiologicamente.[1,5] È stato riportato che il periodo di incubazione di questo virus è di 5,2 giorni (IC al 95%, 4,1-7,0), [6] anche se si suggerisce che possa durare fino a 14 giorni. Non è chiaro quando inizia la trasmissione e, sebbene siano stati riportati casi che suggeriscono una trasmissione durante la fase asintomatica, è probabile che la maggior parte dei casi secondari provenga da individui sintomatici. La sindrome clinica è aspecifica e caratterizzata da febbre e tosse secca nella maggior parte dei pazienti, con circa un terzo che soffre di respiro corto. Alcuni pazienti hanno altri sintomi come mialgie, mal di testa, mal di gola e diarrea[7]. L’età media dei pazienti è compresa tra 49 e 56 anni. [7,8] I casi nei bambini sono stati rari. Sebbene la maggior parte dei casi appaia lieve, tutti i pazienti ricoverati in ospedale presentano polmonite con infiltrati alla radiografia del torace e opacità a vetro smerigliato sulla tomografia computerizzata del torace.[8,9] Circa un terzo dei pazienti ha successivamente sviluppato una sindrome da distress respiratorio acuto e ha richiesto cure in unità di terapia intensiva. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con condizioni di comorbidità come diabete o ipertensione.

Quando un paziente presenta febbre e sintomi respiratori (in particolare una tosse secca), i medici devono ottenere un’anamnesi di viaggio dettagliata. Se il paziente ha una storia di viaggio nella provincia di Hubei negli ultimi 14 giorni, dovrebbe essere considerato una persona sotto investigazione (PUI).

In caso di PUI, i medici devono informare immediatamente il team di prevenzione delle infezioni della propria struttura sanitaria e il proprio dipartimento sanitario locale o statale. I dipartimenti sanitari statali informano quindi il Centro operazioni di emergenza del CDC. Al momento i test diagnostici per il 2019-nCoV vengono condotti solo presso il CDC, ma si prevede che questo cambi presto per includere i dipartimenti sanitari statali.

I medici devono testare altri agenti patogeni respiratori; dato che questa è la stagione dell’influenza, i medici dovrebbero prendere in considerazione la prescrizione di oseltamivir in attesa dei risultati dei test per l’influenza. Non ha molto valore indossare una normale maschera per il viso in assenza di un’alta probabilità di essere esposti al coronavirus, ma quando c’è un alto grado di sospetto che un paziente possa avere 2019-nCoV, dovrebbe avere immediatamente una maschera per il viso e gli operatori sanitari dovrebbe indossare respiratori N95.

Ad oggi, la gestione dell’infezione è stata ampiamente di supporto. Lopinavir / ritonavir è in fase di studio (identificatore del registro degli studi clinici cinesi: ChiCTR2000029308) sulla base di studi precedenti che suggeriscono possibili benefici clinici nella SARS e nella MERS.[1] Inoltre, è stato anche provato remdesivir, disponibile attraverso l’uso compassionevole e quest’ultimo antivirale è stato utilizzato in identificato il primo paziente americano [9]

In risposta allo scoppio, il 23 gennaio 2020, le autorità cinesi hanno sospeso i viaggi dentro e fuori da Wuhan.[10] Divieti di viaggio simili sono seguiti in altre città della provincia di Hubei e in totale sono stati messi in quarantena quasi 50 milioni di persone, uno sforzo senza precedenti per controllare qualsiasi malattia infettiva. Allo stesso modo, altri paesi hanno risposto sospendendo i viaggi da e verso la Cina e stabilendo controlli negli aeroporti che hanno voli dalla Cina. L’OMS il 30 gennaio ha dichiarato l’epidemia un’emergenza di salute pubblica di interesse internazionale (e il Dipartimento di Stato USA ha aumentato il livello di allarme a 4, raccomandando ai cittadini di non recarsi in Cina). Il 31 gennaio l’amministrazione Trump ha intrapreso l’azione senza precedenti per sospendere l’ingresso negli Stati Uniti di tutti gli immigrati e non immigranti che sono stati fisicamente in Cina, Hong Kong o Macao nei 14 giorni precedenti. Anche tutti i cittadini statunitensi e i residenti permanenti che sono stati nella provincia di Hubei negli ultimi 14 giorni saranno soggetti a quarantena. L’efficacia di queste quarantene nel ridurre l’epidemia è dubbia perché queste misure non hanno funzionato in precedenti focolai, come l’influenza A del 2009 (H1N1) o le pandemie dell’ebola del 2014, e le quarantene sono contrarie alle misure di salute pubblica precedentemente provate e alla salute internazionale Regulations.[10]

Quali interventi alla fine controlleranno questo focolaio non è chiaro perché al momento non esiste un vaccino e l’efficacia degli antivirali non è dimostrata. Tuttavia, le misure di base di sanità pubblica come stare a casa in caso di malattia, lavarsi le mani ed etichetta respiratoria, tra cui la copertura della bocca e del naso durante gli starnuti e la tosse, sono state efficaci nel controllo della SARS. Mentre un nuovo focolaio si confronta con i medici di prima linea e le autorità sanitarie pubbliche, questi gruppi devono lavorare insieme per educare il pubblico fornendo informazioni accurate e aggiornate e prendendosi cura dei pazienti con malattie respiratorie in modo tempestivo ed efficace.

BIBLIOGRAFIA

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Il 31 Gennaio 2020 la rivista “The New England Journal of Medicine” ha pubblicato un case report sul primo caso di Coronavirus verificato negli Stati Uniti d’America. Di seguito vi proponiamo la traduzione in Italiano dell’articolo.

First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States, The New England Journal of Medicine. 31-01-2020

Michelle L. Holshue, M.P.H., et al.

Il 19 Gennaio 2020 un uomo di 35 anni si presentava in un Pronto Soccorso della contea di Snohomish, Washington, riferendo tosse e febbre soggettiva negli ultimi 4 giorni. Dall’ingresso in clinica, nella sala d’attesa, il paziente indossava una mascherina.

Al momento della visita il paziente riferiva di essere rientrato nello Stato di Washington il 15 Gennaio 2020 di ritorno da una visita alla famiglia a Wuhan, Cina. Venuto a conoscenza dell’allerta pubblicata dallo “U.S. Centers for Disease Control an Prevention” (CDC) sul nuovo Coronavirus in Cina e sulla base dei suoi sintomi e del recente viaggio, decideva di ricorrere all’assistenza medica.

Dal punto di vista anamnestico il paziente, altrimenti sano e non fumatore, riportava solo storia di ipertrigliceridemia. All’esame fisico la T.C. era 37.2 °C, P.A.: 134/87 mmHg, F.C.: 110bpm, frequenza respiratoria: 16 atti/minuto, saturazione parziale di ossigeno 96% in aria ambiente. All’auscultazione del torace venivano evidenziati ronchi. Un RX Torace non mostrava anomalie. Un test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT) per l’influenza A e B era negativo, un tampone naso-faringeo veniva inviato in ambulatorio per verificare la presenza di patogeni virali respiratori. La risposta a tale test giungeva dopo 48 ore e era negativa per tutti i patogeni testati: Influenza A e B, Parainfluenza, Virus respiratorio sinciziale, Rinovirus, Adenovirus, e 4 comuni coronavirus noti per causare malattie nell’uomo (HKU1, NL63, 229E e OC43). Visto il recente viaggio del paziente, nonostante non avesse frequentato il mercato di Huanan e non avesse avuto contatti noti con persone infette, lo staff concordava sulla necessità di porre il paziente “sotto investigazione” per il nuovo Coronavirus. In accordo con le indicazioni del CDC, si procedeva alla raccolta dei campioni di siero e all’esecuzione di tamponi naso-faringei e orofaringei. Il paziente veniva quindi dimesso in isolamento presso il proprio domicilio con monitoraggio attivo da parte del locale dipartimento di salute.

Il 20 Gennaio 2020 il CDC confermava la positività dei tamponi nasofaringei e orofaringei per il nuovo Coronavirus (2019-nCoV), positività ottenuta tramite real-time-riverse-transcriptase-polymerasechain-reaction (rRT-PCR). In coordinamento con gli esperti del CDC e gli ufficiali sanitari locali veniva deciso di ricoverare il paziente, per osservazione clinica, al Providence Regional Medical Center nell’unità di isolamento aereo. Al personale medico veniva indicato di seguire le raccomandazioni del CDC per evitare la trasmissione.

Al momento del ricovero il paziente presentava tosse secca e storia di 2 giorni di nausea e vomito, riferiva di non avere né respiro corto né dolore toracico. I parametri vitali erano nella norma. All’esame obiettivo si evidenziavano membrane mucose asciutte, per il resto l’esame era sostanzialmente nella norma. Dopo il ricovero il paziente riceveva cure di supporto che consistevano in 2 litri di soluzione salina fisiologica e ondasentrone per la nausea. Dal secondo al quinto giorno di ricovero (dal giorno 6 al giorno 9 di malattia) i parametri vitali del paziente rimanevano per lo più stabili, eccetto la comparsa di febbre intermittente accompagnata da periodi di tachicardia. Il paziente continuava a presentare tosse non produttiva ed appariva, come sintomo, astenia. Nel pomeriggio del secondo giorno di ricovero il paziente presentava un primo episodio di feci semiliquidi e discomfort addominale. Un secondo episodio si verificava durante la notte dello stesso giorno ed un campione veniva raccolto per essere testato tramite rRT-PCR assieme a nuovi tamponi naso-faringei, oro-faringei e campioni di siero. Tutti i campioni, eccetto il siero, erano positivi per 2019-nCoV.

Si proseguiva con trattamento per lo più di supporto: 650mg di Paracetamolo ogni 4 ore e 600mg di ibuprofene ogni 6 ore. Il paziente riceveva inoltre 600mg di Guaifenesina (glicerolo guaicolato) per la tosse continua e approssimativamente 6 litri di soluzione fisiologica in 6 giorni di ospedalizzazione.

L’isolamento del paziente consentiva inizialmente solo test di laboratorio “point-of-care”; valori di emocromo completo e i test chimici su siero erano disponibili a partire dal giorno 3 di ricovero. I risultati di laboratorio dei giorni di ospedalizzazione 3 e 5 (giorni di malattia 7 e 9) mostravano leucopenia, lieve trombocitopenia e livelli elevati di creatina chinasi (Tabella 1). Inoltre, nel giorno 3 di ricovero, si osservavano alterazioni degli indici di funzionalità epatica, in particolare a carico dei livelli di fosfatasi alcalina (68 U per litro), dell’alanina-aminotransferasi (105 U per litro), dell’aspartato-aminotransferasi (77 U per litro) e della lattato deidrogenasi (465 U per litro); questi indici risultavano elevati anche il giorno 5 di ricovero.

Data le febbre ricorrente del paziente, il quarto giorno di degenza eseguivano un prelievo per emocolture, che non hanno mostrato crescita fino ad oggi. Una radiografia del torace effettuata il giorno 3 di degenza (malattia giorno 7) non mostrava segni di infiltrati o anomalie. Tuttavia, una seconda radiografia del torace eseguita nella notte del giorno 5 di ospedalizzazione (giorno malattia 9) evidenziava segni di polmonite nel lobo inferiore del polmone sinistro. Questi risultati radiografici coincidevano con un cambiamento dello stato respiratorio, infatti a partire da la sera del giorno 5 di degenza (giorno 9 di malattia), il paziente presentava una caduta dei valori di saturazione di ossigeno misurati mediante pulsossimetro (90% in aria ambiente). Dal sesto giorno di degenza il paziente iniziava ossigeno-terapia con 2 Litri/minuto di O2 somministrati tramite nasalini. Data la modifica della clinica e la preoccupazione per lo sviluppo di una polmonite acquisita in ospedale, si introduceva antibioticoterapia con vancomicina (una dose di carico di 1750 mg e.v. seguita da 1g e.v. ogni 8 ore) e cefepime (somministrato per via endovenosa ogni 8 ore). Il giorno 6 di degenza (giorno 10 di malattia), una quarta radiografia del torace mostrava opacità irregolari basilari in entrambi i polmoni, reperti coerenti con una polmonite atipica; all’auscultazione si obiettivavano rantoli in entrambi i polmoni. Sulla scorta dei reperti radiografici, della supplementazione di ossigeno, della febbre in atto, della persistente positività dei tamponi da diverse sedi per RNA del 2019-nCoV, e dei report pubblicati sullo sviluppo di polmonite severa in contemporanea con lo sviluppo dei reperti radiografici di polmonite, i medici decidevano di introdurre in terapia un farmaco antivirale sperimentale “a uso compassionevole”. Si iniziava, dunque, il trattamento con Remdesivir per via endovenosa (un nuovo profarmaco analogo nucleotidico in sviluppo) la sera del giorno 7 di degenza, non venivano osservati eventi avversi in associazione con l’infusione.

La vancomicina veniva sospesa la sera del giorno 7 e il cefepime il giorno seguente, dopo riscontro negativo dei valori di procalcitonina in test seriati e del test PCR nasale per Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. Il giorno 8 di degenza (giorno 12 della malattia), le condizioni cliniche del paziente risultavano in miglioramento. La supplementazione di ossigeno veniva interrotta e la sua saturazione di ossigeno era tra il 94 e il 96% in aria ambiente. Il reperto auscultatorio di rantoli nei campi inferiori di entrambi i polmoni non era più presente. L’appetito del paziente era migliorato, ed era asintomatico ad eccezione di tosse secca e rinorrea intermittente. Al 30 gennaio 2020, il paziente è ancora ricoverato in ospedale. Risulta afebbrile e tutti i sintomi si sono risolti ad eccezione della tosse, che sta diminuendo in gravità.

METODI

Raccolta dei campioni

I campioni clinici per i test diagnostici 2019-nCoV sono stati ottenuti in conformità con le linee guida CDC.12 I campioni di tampone nasofaringeo e orofaringeo sono stati raccolti con tamponi di fibre sintetiche; ciascun tampone è stato inserito in una provetta sterile separata contenente da 2 a 3 ml di mezzo di trasporto virale. Il siero è stato raccolto in una provetta di separazione del siero e quindi centrifugato secondo le linee guida CDC. I campioni di urina e feci sono stati raccolti ciascuno in contenitori di campioni sterili. I campioni sono stati conservati tra 2 °C e 8 °C fino al momento della spedizione al CDC. I campioni per ripetere i test 2019-nCoV sono stati raccolti nei giorni di malattia 7, 11 e 12 e includevano tamponi rinofaringei e orofaringei, siero e campioni di urina e feci.

Test diagnostici per i campioni clinici 2019-nCoV

Sono stati testati con un test rRT-PCR sviluppato dalla sequenza virale rilasciata pubblicamente. Similmente ai precedenti test diagnostici per il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV) e per il coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS-CoV), il test rRT-PCR per 2019-nCoV ha tre bersagli genici nucleocapsidi e un bersaglio di controllo positivo. Una descrizione di questo dosaggio e le informazioni sulla sequenza per i primer e le sonde del pannello rRT-PCR sono disponibili sul sito Web CDC Laboratory Information per 2019- nCoV.

Sequenziamento genetico

Il 7 gennaio 2020, i ricercatori cinesi hanno condiviso l’intera sequenza genetica del 2019-nCoV attraverso il database GenBank del National Institutes of Health e il database Global Initiative on Sharing All Influenza Data (GISAID); in seguito è stato pubblicato un rapporto sull’isolamento del 2019-nCoV. L’acido nucleico è stato estratto da campioni positivi a rRT-PCR (orofaringeo e rinofaringeo) e utilizzato per il sequenziamento del genoma intero su entrambe le piattaforme di sequenziamento Sanger e di generazione successiva (Illumina e MinIon). L’assemblaggio della sequenza è stato completato con l’uso del software Sequencher, versione 5.4.6 (Sanger); software minimap, versione 2.17 (MinIon); e software freebayes, versione 1.3.1 (MiSeq). I genomi completi sono stati confrontati con la sequenza di riferimento disponibile 2019-nCoV (numero di accesso GenBank NC_045512.2).

RISULTATI

Test dei campioni per 2019-nCoV

Gli iniziali campioni respiratori (tampono nasofaringei e orofaringei) ottenuti da questo paziente al 4° giorno di malattia erano positivi per 2019-nCoV. I bassi valori soglia del ciclo (CT) (18 a 20 nei campioni nasofaringei e 21 a 22 nei campioni orofaringei) al IV giorno di malattia suggeriscono alte concentrazioni di virus in questi campioni, nonostante l’iniziale presentazione sintomatologica lieve dei pazienti. Anche i campioni delle vie aeree superiori prelevati il giorno 7 di malattia rimanevano positivi per 2019-nCoV, mantenendo persistenti alti livelli nel campione da tampone nasofaringeo (valori di CT, 23 a 24).

Anche un campione di feci ottenuto il 7° giorno di malattia era positivo per 2019-nCoV (valori di CT, 36 a 38). I campioni di siero per entrambe le date di prelievo erano negativi per 2019-nCoV. I campioni nasofaringei e orofaringei prelevati nei giorni 11 e 12 di malattia hanno mostrato un trend decrescente di carica virale. Il campione orofaringeo si mostrava negativo per 2019-nCoV il giorno 12 di malattia. I risultati di rRT-PCR sul siero prelevato in quelle date sono ancora in corso.

Sequenziamento Genetico

Le intere sequenze genomiche dai campioni nasofaringei e orofaringei erano identiche tra loro ed erano quasi identici alle altre sequenze disponibili 2019-nCoV. C’erano solo 3 nucleotidi e un aminoacido che differivano dal frame 8 di lettura aperto tra il virus di questo paziente e la sequenza di riferimento del 2019-nCoV (NC_045512.2). La sequenza è disponibile tramite la GenBank (numero di accesso MN985325).

DISCUSSIONE

Il nostro report del primo caso confermato di 2019- nCoV negli Stati Uniti illustra diversi aspetti di questo focolaio emergente che non sono ancora completamente chiari, comprese le dinamiche di trasmissione e lo spettro completo di patologie cliniche. Il nostro paziente aveva compiuto un viaggio a Wuhan, in Cina, ma aveva riferito che non aveva visitato il mercato all’ingrosso del pesce o le strutture sanitarie e non aveva avuto contatti con malati durante la sua permanenza a Wuhan.

Sebbene la fonte della sua infezione da 2019-nCoV sia sconosciuta, sono state pubblicate evidenze della trasmissione da persona a persona. Fino al 30 Gennaio 2020 non sono stati identificati casi secondari di 2019-nCoV relativi a questo caso, ma il monitoraggio dei contatti più stretti continua.

La scoperta dell’RNA del 2019-nCoV nei campioni provenienti dalle vie respiratorie superiori con bassi valori di CT il giorno 4 e il giorno 7 della malattia è indicativo di elevate cariche virali e potenziali trasmissibilità. È da notare che abbiamo rilevato la presenza di 2019-nCoV anche in un campione di feci raccolto il giorno 7 della malattia. Sebbene i campioni di siero del nostro caso siano stati ripetutamente negativi per 2019-nCoV, l’RNA virale è stato rilevato nel sangue in pazienti gravemente malati in Cina. Tuttavia, la rilevazione extrapolmonare dell’RNA virale non significa necessariamente che è presente un virus infettivo e al momento il significato clinico della rilevazione dell’RNA virale fuori dal tratto respiratorio non è noto.

Attualmente la nostra comprensione dello spettro clinico dell’infezione da 2019-nCoV è molto limitata. In Cina sono state riportate complicanze gravi quali polmonite grave, insufficienza respiratoria, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e danni cardiaci inclusi esiti fatali. Tuttavia, è importante far notare come questi casi fossero stati identificati sulla base della diagnosi di polmonite e questo potrebbe indurre dei bias nella segnalazione di outcome più severi. Il paziente del nostro caso inizialmente presentava tosse lieve e febbri intermittenti di basso grado, senza evidenza di polmonite alla radiografia del torace il 4° giorno di malattia, prima di progredire in polmonite entro il 9°giorno di malattia. Questi specifici segni e sintomi lievi all’esordio della malattia nel corso dell’infezione da 2019- nCoV possono far si che siano indistinguibili clinicamente da altre comuni malattie infettive, in particolare modo durante l’epidemia dei virus respiratori nella stagione invernale. In aggiunta, il timing della progressione in polmonite nel 9° giorno di malattia del nostro paziente caso è coerente con l’insorgenza successiva di dispnea. Inoltre, i tempi della progressione della polmonite del nostro caso nel giorno 9 della malattia sono coerenti con l’insorgenza successiva della dispnea (a una mediana di 8 giorni dall’esordio) riportata in una recente pubblicazione. Sebbene la decisione di somministrare “a uso compassionevole” Remdesivir fosse basata sul peggioramento dello stato clinico del paziente, sono necessari studi randomizzati e controllati per determinare la sicurezza e l’efficacia di Remdesivir e di qualsiasi altro agente sperimentale per il trattamento di pazienti con infezione da 2019-nCoV. Segnaliamo le caratteristiche cliniche del primo paziente con infezione 2019-nCoV confermata negli Stati Uniti. Gli aspetti chiave di questo caso includono la decisione presa dal paziente di rivolgersi al medico dopo aver letto gli avvertimenti di salute pubblica sull’epidemia; il riconoscimento della recente storia di viaggio del paziente a Wuhan da parte di fornitori locali, con conseguente coordinamento tra funzionari locali, statali e federali di sanità pubblica, e l’identificazione della possibile infezione da 2019-nCoV, che ha consentito un immediato isolamento del paziente e la successiva conferma di laboratorio di infezione da 2019-nCoV, nonché il ricovero del paziente per ulteriore valutazione e gestione. Questo caso clinico sottolinea l’importanza nel ricercare storia recente di viaggio o esposizione a contatti malati in qualsiasi paziente che si presenti per cure mediche con sintomi di malattia acuta, al fine di garantire un’identificazione adeguata e un rapido isolamento dei pazienti che potrebbero essere a rischio per infezione da 2019-nCoV e per aiutare a ridurre l’ulteriore trasmissione. Infine, questo rapporto evidenzia la necessità di determinare l’intero spettro e la storia naturale della malattia clinica, la patogenesi e la durata della diffusione virale associata all’infezione da 2019-nCoV per informare la gestione clinica e il processo decisionale in materia di salute pubblica.

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Per la FIMMG Formazione Toscana e per l’Area Scientifica FIMMG Formazione
Dr. Federico Perotti

Revisionato da
Dr. Federico Fanti, Dr. Luca Galzerano




Delega lavoro in sanità. I giovani di Anaao e Fimmg replicano a Sigm: “Evitare inutili spauracchi”

Rassegna Stampa


quotidiano-sanita

Delega lavoro in sanità. I giovani di Anaao e Fimmg replicano a Sigm: “Evitare inutili spauracchi”

04/45/2016


Gentile direttore,

questa nostra lettera è per esprimere stupore in merito a quanto scritto dal Segretariato ItalianoGiovani Medici (SIGM). Nel suddetto articolo, infatti, l’Associazione entra nel merito delle proposte dei Sindacati di categoria riguardanti il Decreto Delega ex art. 22 del Patto per la Salute per “accusarli” di non essere rappresentativi degli interessi dei giovani medici e chiedendo di poter prendere parte ai lavori del tavolo politico sindacale.

A nostro avviso sono affermazioni che ricordano molto la favola di Esopo de “La volpe e l’uva”. Incapaci di prendere parte al tavolo sindacale, attaccano chi ha avuto ufficialmente delega a partecipare a quel tavolo definendolo “non rappresentativo”. Insomma, quel grappolo d’uva non è buono. In un ribaltamento di ruoli, mentre i giovani medici delegano i propri rappresentanti all’interno delle principali OOSS nazionali, il SIGM si attribuisce, con autoreferenzialità, un ruolo che non gli spetta. Tanto più che non si sono mai dichiarati “sindacati” e la parola sciopero spesso è stata sostituita da manifestazione come se questo potesse offendere la sensibilità di “altri.”

FIMMG Formazione, ANAAO e gli altri sindacati, infatti, collaborano quotidianamente con i colleghi che siedono al tavolo politico, portando avanti le istanze, i dubbi, le proposte proprie dei giovani medici per raggiungere obiettivi concreti sia per quanto riguarda la formazione post laurea, sia per quanto riguarda l’accesso al lavoro.

Altrettanto li possiamo rassicurare nel merito del decreto delega quando accusano le OOSS di utilizzare gli specializzandi come “tappabuchi” in strutture non opportunamente accreditate. Su questo punto, difatti, dimostrano di non aver minimamente compreso le proposte fatte. Dovrebbero evitare di fare demagogia sui titoli di stampa, ma andare oltre e studiare i documenti e le relative proposte. Infatti il documento inviato al Ministero recita che “la revisione del sistema di accreditamento di cui all’articolo 43 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, prevedendo quali ulteriori criteri: il volume complessivo delle attività, la complessità della casistica e il livello tecnologico delle strutture.

La rete formativa è sottoposta a verifica periodica dei criteri di accreditamento, con la estromissione delle strutture di cui al punto 1, per le quali siano venuti meno i requisiti di accreditamento” e che è previsto un “affiancamento del medico specializzando, e formando, per tutta la durata della formazione specialistica, da parte di un medico specialista nella medesima disciplina, o di un medico formato, con incarico di tutor, in servizio attivo, il quale, per tutte le procedura diagnostiche o terapeutiche invasive, che richiedono decisioni cliniche immediate, non deve essere impegnato in altra attività;”.

I medici specializzandi, pertanto, non potranno in nessun caso sostituirsi ai medici strutturati né tantomeno sopperire alla loro assenza in strutture non accreditate. Essi, anzi, acquisiranno “conoscenze e competenze di progressiva complessità fino alla completa autonomia professionale” anche grazie all’affiancamento di un tutor prontamente disponibile per poter prendere collegialmente le decisioni più complesse.

In sostanza tutte le richieste del SIGM trovano risposta proprio in quel documento che loro stessi attaccano, suggerendo di evitare inutili spauracchi al solo scopo di ottenere visibilità mediatica e di sentirsi rassicurati. Non serve né basta autonominarsi protettori dei giovani medici per diventarlo realmente ma occorre ottenere la fiducia di migliaia di giovani colleghi in tutta Italia che credono nel nostro operato.

Giuliana Arciello
FIMMG-Formazione

Domenico Montemurro
ANAAO Giovani

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Manca il merito delle amministrazioni e viene invalidato il merito di tanti giovani medici… i conti non tornano..

Manca il merito delle amministrazioni e viene invalidato il merito di tanti giovani medici… i conti non tornano.

15/03/2016


In Italia migliaia di laureati in medicina rischiano di non avere accesso alla professione perché non viene messo a bando un numero sufficiente di posti nelle scuole di specializzazione e di formazione e nel frattempo… mancano medici di famiglia! Dolo o colpa delle Istituzioni?

Proprio in questi giorni in molte regioni italiane sono stati pubblicati i bandi per il concorso d’accesso ai corsi di formazione specifica in medicina generale (CFSMG). Uguale il sistema d’accesso, identico il contingente numerico bandito rispetto agli anni passati. A nulla sono servite le proposte finora fatte e le richieste di confronto per migliorare il CFSMG. I bandi sono in tutto e per tutto identici a quelli degli scorsi anni nonostante l’essenza meritocratica degli stessi sia stata invalidata da una serie di ricorsi che hanno determinato un accesso in sovrannumero svincolato da ogni criterio di logica programmazione.

Il tempo che è passato dai primi ricorsi sarebbe stato sufficiente per approntare modifiche realmente migliorative per il CFSMG ma ciò che è completamente mancata è stata l’attenzione e la volontà da parte del Ministero della Salute di affrontare e migliorare un cardine della formazione post-lauream che ogni anno vede impegnati circa 1000 medici italiani.

Ricordiamo che l’unico interesse istituzionale nei confronti della formazione in medicina generale è da far risalire al tentativo di introdurre una graduatoria unica nazionale in assenza di un neppur minimo miglioramento della situazione economico-contrattuale dei corsisti.

Quello che è noto ad oggi è che ci sarà una carenza di medici di medicina generale nei prossimi 5-10 anni distribuita in maniera estremamente disomogenea su tutto il territorio nazionale. I dati sono stati recentemente analizzati nel dettaglio per la regione Emilia Romagna e per la Regione Sicilia grazie a studi sulle graduatorie di medicina generale portati avanti rispettivamente dalle segreterie Fimmg ER (Modena) e Sicilia (Palermo) ed esposti, dati alla mano, in due congressi regionali (Bologna, 23 gennaio e Palermo, 10-11 marzo).

Le previsioni in via generale però sono note da tempo: già nel 2013, l’Enpam, ente previdenziale dei medici e dei dentisti, comparando i pensionamenti previsti dei medici di famiglia alle borse stanziate a livello nazionale per il CFSMG, lanciava l’allarme e affermava che, proprio quest’anno, nel 2016, avremmo assistito ad una carenza di medici di famiglia. E dopo il 2016 la forbice continuerà ad allargarsi: il numero dei medici di medicina di famiglia che andranno in pensione ogni anno continuerà a crescere e raggiungerà un picco nel 2022 (quando saranno quasi 4.900 gli iscritti al fondo della medicina generale a compiere l’età di 68 anni).

E’ palese che la carenza può essere affrontata unicamente incrementando il numero di borse regionali ed armonizzandole con i pensionamenti che sono prevedibili e calcolabili. Questa è, o almeno dovrebbe essere, l’appropriatezza in termini di programmazione per l’accesso al mondo professionale che la nostra OS reclama da anni e la cui responsabilità è tutta nelle mani delle istituzioni oggi sorde ad ogni richiamo all’attenzione sul tema.
Assistiamo a continui tentativi di sminuire il ruolo del medico e della medicina generale, cardine del SSN, e ci chiediamo se questa mancanza di programmazione e valorizzazione della formazione in medicina generale non sia l’ennesimo tentativo del governo di privare i cittadini del loro medico di fiducia.

Dunque se non c’è dolo c’e ancora tempo per rimediare alla colpa: per il bene delle Cure Primarie del paese è necessario che venga attivato urgentemente un tavolo di confronto fra le istituzioni e le rappresentanze sindacali affinché si possa mettere in campo una strategia globale che affronti le problematiche della formazione in medicina generale, partendo dal diritti di chi vince onestamente un concorso pubblico regionale.

 

Giuliana Arciello
Segretario Nazionale FIMMG Formazione

Simone Quintana
Responsabile nazionale accesso
Segretario Regionale FIMMG Formazione ER




Graduatoria unica nazionale: per Fimmg formazione inammissibile e insostenibile

Graduatoria unica nazionale: per Fimmg formazione inammissibile e insostenibile

07/12/2015


fimmg formazione

FIMMG Formazione esprime preoccupazione riguardo alla notizia che l’emendamento 17.76 e 17.189 al Ddl Stabilità 2016 (AC 3444), dichiarato inammissibile in commissione bilancio, sia stato successivamente riammesso alla votazione.

La modifica del sistema d’accesso al corso di formazione con una graduatoria unica nazionale è inadeguata ed insostenibile, non essendo in alcun modo migliorativa dell’attuale selezione e non ponendo in alcun modo rimedio alla condizione, profondamente discriminata, del corsista in Medicina Generale che percepisce una borsa di studio misera, non adeguata al tasso di inflazione e gravata da imposte e dall’obbligo assicurativo per la frequenza al corso stesso. Una graduatoria unica nazionale al contrario, comporterebbe una disparità di condizioni tra chi, avendo reddito più alto, potrebbe permettersi di svolgere il corso di formazione in altre regioni e chi dovrebbe rinunciarci a causa dell’esiguità della borsa di studio, sua unica fonte di reddito.

FIMMG Formazione, dunque, riconosce la necessità di una modifica dell’attuale concorso di ammissione, ed evidenzia come la proposta di mantenere distinte le graduatorie regionali, con un test composto di 70 domande uguali e 30 distinte per ogni regione, eviterebbe la separazione tra il Corso di Formazione ed il territorio e permetterebbe il mantenimento degli attuali criteri meritocratici mettendolo al riparo da eventuali ricorsi che provocherebbero evidenti problemi di programmazione.

FIMMG Formazione, inoltre, sottolinea ancora una volta la necessità di adeguamento della borsa di studio e la parificazione delle condizioni contrattuali rispetto ai colleghi specializzandi, principali criteri limitanti ai fini di intraprendere un percorso post-laurea orientato alla Medicina Generale.

Giuliana Arciello
Segretario Nazionale
FIMMG Formazione




Arciello (FIMMG Formazione): Tutelare i corsisti e la formazione in Medicina generale non gli interessi universitari.

Arciello (FIMMG Formazione): Tutelare i corsisti e la formazione in Medicina generale non gli interessi universitari.

15/12/2015


Giuliana-Arciello“L’urgenza di riformare l’accesso in chiave nazionale sembra frutto dell’ennesimo tentativo del mondo universitario di mettere le mani sulla formazione in medicina generale. Il forte interesse per l’argomento di sigle vicine alle baronie universitarie ne é un’ulteriore prova” E’ quanto dichiara Giuliana Arciello, Coordinatore Nazionale Fimmg Formazione, in merito al possibile inserimento in Legge di Stabilità della modifica del sistema d’accesso al corso di formazione specifica in medicina generale con una graduatoria unica nazionale.

“La Formazione in Medicina Generale deve rimanere legata al territorio dove può trovare le basi scientifiche necessarie e sufficienti per il corretto sviluppo dei professionisti – prosegue Arciello – Fimmg Formazione ritiene da anni che un processo di riforma del CFSMG sia necessario ma riconosce come priorità assolute gli aspetti legati alla creazione di un core-curriculum nazionale e all’adeguamento della posizione del corsista in termini sia economici che di tutele contrattuali per malattia e gravidanza. La proposta di riforma dell’accesso al corso mediante graduatoria unica nazionale emersa ultimamente é inaccettabile ancor più perché nessuna garanzia viene fornita circa l’adeguamento economico-contrattuale della posizione del corsista. Non si avverte la necessità di trasformare anche la formazione in Medicina Generale nell’ennesima occasione di potere ed interesse dell’università che non ha mai smesso di mostrare conflitti ed inefficienze”.

Giuliana Arciello
Segretario Nazionale
FIMMG Formazione




Corsi di formazione in medicina generale. Il no della Fimmg agli accessi in sovrannumero

Rassegna Stampa


quotidiano-sanita

Corsi di formazione in medicina generale. Il no della Fimmg agli accessi in sovrannumero

07/05/2015


Lo ribadisce il sindacato in una lettera inviata al Ministro Lorenzin e alla Stato Regioni. “Sono passati 15 anni dal varo della legge del 2000, crediamo siano stati sufficienti per regolare un periodo transitorio. Ora occorre un freno e regole chiare”.

Corso di formazione specifica in Medicina generale (Cfsmg): no agli accessi in sovrannumero alle scuole specialistiche in deroga rispetto ai posti programmati dalle Regioni. Parte dalla Campania l’ennesimo grido di protesta dei medici Fimmg. In una lettera appello firmata dalla napoletana Giuliana Arciello (neoeletta segretario nazionale Fimmg Formazione) e da Giacomo Milillo, segretario nazionale generale del sindacato, si chiede al ministro della Salute Beatrice Lorenzin, di intervenire in prima persona per sanare le falle nel sistema formativo generate dall’articolo 1 della legge 401 del 2000. Destinatari della missiva sono anche Gianclaudio Bressa, presidente della Conferenza Stato-Regioni e Rossana Ugenti, direttore generale del ministero della Salute.

La norma all’indice del sindacato consente, appunto, agli iscritti alle Università di Medicina prima del 1991 (quando la Medicina generale non era ancora una specialità) di accedere in sovrannumero alle suddette scuole di formazione. Una possibilità che avrebbe dovuto riguardare pochi casi isolati, destinata ad autolimitarsi nel tempo e che, invece, proprio negli ultimi anni ha subito una particolare recrudescenza ostacolando l’accesso al lavoro dei giovani medici.

Nella sola Campania, nel 2015, su 80 posti riservati al concorso per gli accessi programmati al corso di Medicina generale (990 su scala nazionale) le iscrizioni in sovrannumero sono state 27, nel 2014 hanno toccato quota 47 e nel 2013 addirittura oltre 60, ben oltre, dunque, il limite del 10 per cento inizialmente fissato dal bando regionale. “Limite quest’anno nemmeno previsto – avverte Arciello – probabilmente per evitare impugnative e complicazioni legali che vedrebbero soccombere la Regione. Assistiamo addirittura ad iscrizioni da parte di colleghi titolari di guardia medica (continuità assistenziale) che, in base all’articolo 17 dell’Acn (Accordo collettivo nazionale), sarebbero del tutto incompatibili. In queste condizioni salta ogni programmazione. Il corso di formazione per la Medicina generale, a differenza delle altre specializzazioni mediche, ha una borsa di studio molto bassa (circa 900 euro di cui comunque non usufruiscono i corsistisoprannumerari ) e c’è l’obbligo dell’esclusiva solo per i vincitori di concorso. I posti sono programmati rispetto al fabbisogno e alle carenze sui territori. Ma un giovane specializzando oggi vienepuntualmente superato da medici attempati che sinora hanno fatto un altro lavoro e che potrebbero continuare a fare altro ma che, invece, in base ai punteggi accumulati negli anni, diventano automaticamente assegnatari dei posti liberi nelle convenzioni con le Asl;forse puntano alle pensioni del ruolo unico ma così sottraggono lavoro ai legittimi vincitori del bando per l’accesso alla medicina generale. Tutte distorsioni che, comunque, sono generate dauna falla della legge 401 del 2000 che solo il governo può riparare. Come? Fissando paletti o eliminando del tutto la possibilità d’accesso in sovrannumero”.

Nell’ultimo anno non si contano le iniziative della Fimmg tese a sollecitare l’intervento del Ministro e del governo – dai flash mob alle petizioni on-line – Ma non è servito.. “Eppure – aggiunge Arciello – il ministro si è rivelato un interlocutore attento della categoria laddove abbiamo chiesto e ottenuto la proroga per lo scorrimento delle graduatorie a esaurimento per i colleghi che hanno optato per altre specializzazioni. Solo in Campania sono entrati 4 o 5 colleghi. Ma tutto questo non serve a niente se poi la stessa proroga si trasforma in un boomerang con tantissimi accessi non regolamentati, a semplice domanda, in sovrannumero. Sono passati 15 anni dal varo della legge del 2000, crediamo siano stati sufficienti per regolare un periodo transitorio. Ora occorre un freno e regole chiare”.

All’istituzione del Cfsmg, risalente al 1999 (DL 368 del 99) – si legge nella missiva di Milillo e Arciello -sono seguiti modifiche ed adeguamenti che hanno portato il corso di formazione ad essere un corso triennale con delle caratteristiche specifiche, che rendono imprescindibile per lo svolgimento dell’attività di medico di medicina generale, il conseguimento del diploma stesso. L’acquisizione del diploma consente l’inserimento nelle graduatorie regionali per assistenza primaria di Medicina generale, continuità assistenziale, emergenza sanitaria territoriale, attività programmata per i servizi territoriali.Dunque i medici che rientrano nella fascia di professionisti in soprannumero, accedono al Corso scavalcando la meritocratica selezione rappresentata dalla prova di esame e conseguono il diploma, alla pari dei borsisti, usufruendo altresì della possibilità di svolgere, durante il triennio, qualsiasi attività lavorativa ritenuta compatibile con il corso, possibilità preclusa a chi percepisce invece l’esigua borsa di studio”. Insomma dito puntato sulla disparità di condizione che si genera tra borsisti e soprannumerari a tutto discapito dell’occupazione giovanile e della lotta al precariato.

La sentenza del Tar del 2013
Oltre alle falle della legge a dare manforte ai soprannumerari c’è anche una sentenza del Tar Campania (del 27 maggio del 2013) che ha ammesso tre medici ricorrenti inizialmente esclusi dal corso di formazione specialistico per la medicina generale in Campania. “Da quella sentenza – conclude Salvatore Caiazza, coordinatore regionale della Fimmg formazione -che dovrebbe avere validità nominale, si sono spalancate le porte per l’accesso al corso in quell’anno per altri 60 colleghi a semplice domanda protocollata agli uffici regionali. Il risultato è la completa demotivazione di chi invece segue i corsi a tempo pieno e l’assenteismo pressoché totale dei medici entrati in soprannumero che, ovviamente sono concentrati nel lavoro in studio o nella rete del 118 dopo aver seguito il corso professionalizzante”.

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Giuliana Arciello scrive a Giacomo Milillo: indispensabile inserire “attività professionalizzanti” nel futuro Accordo Collettivo Nazionale

Giuliana Arciello scrive a Giacomo Milillo: indispensabile inserire “attività professionalizzanti” nel futuro Accordo Collettivo Nazionale

26/03/2015


Giuliana-ArcielloCarissimo Giacomo Milillo,

a seguito della mia prima convocazione alla Segreteria Nazionale, nel rispetto delle dinamiche che ho apprezzato in quella sede, esprimo con la presente il supporto di Fimmg Formazione a sostegno dello stato di mobilitazione in cui si trova il nostro Sindacato.

E’ in atto la ristrutturazione della nostra professione che, a mio parere, rappresenta una occasione unica per valorizzare il ruolo dei Medici in Formazione all’interno delle future realtà organizzative della Medicina Generale.

In passato, da un lato le istituzioni si sono mostrate indifferenti rispetto alle nostre richieste, dall’altro sono state spese molte energie anche per difendere il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale (CFSMG) dagli attacchi e dalle delegittimazioni di altre associazioni di categoria, probabilmente poco interessate alla tutela della qualità didattica del CFSMG.

E’ per tutta questa serie di motivi che, in continuità con la battaglia portata avanti dalla precedente Segreteria, ritengo strategico se non addirittura ormai indispensabile l’inserimento delle “attività professionalizzanti” nel futuro Accordo Collettivo Nazionale.

Tale questione dopo le speranze iniziali si è rivelata una continua delusione, fatta di una successione di dolorosissimi rinvii. L’epopea delle “attività professionalizzanti” è iniziata con la legge Balduzzi, che con l’art.1 comma 5 rimandava al Patto della Salute la definizione di: “modalità, criteri e procedure per valorizzare, ai fini della formazione specifica in Medicina generale, l’attività remunerata svolta dai Medici in formazione presso i servizi dell’azienda sanitaria e della medicina convenzionata”.

Dopo due anni di attese, nel luglio scorso fu inserito nella bozza del Patto della Salute, quello che in seguito passerà alle cronache come il “comma 14 dell’art. 5”.

Questa ormai mitologica entità avrebbe dato ai corsisti la possibilità di integrare la loro esigua borsa di studio con lo svolgimento di attività professionalizzanti coerenti con il loro percorso formativo.

Tuttavia, nonostante le oltre 5000 firme raccolte da FIMMG Formazione a sostegno del suo mantenimento, il nostro comma 14 è stato poi cancellato dalla stesura definitiva del Patto rimandando la cosa alla successiva definizione dell’ex art.22.

L’ex art. 22 del Patto della Salute doveva tracciare una guida per la riorganizzazione dei sistemi sanitari regionali, delle relative reti ospedaliere e territoriali, della loro integrazione e dei modelli di promozione della salute e di presa in carico delle cronicità e delle non autosufficienze. Anche qui fino ad ora nessun provvedimento è stato previsto in favore dei Medici in Formazione Specifica in Medicina Generale (come se non fossimo parte integrante delle reti ospedaliere e territoriali
etc) disattendendo ancora una volta, non soltanto le aspettative dei corsisti stessi, ma soprattutto l’art.1 comma 5 della Legge 189/2012.

In passato anche grazie alla forza di FIMMG abbiamo ottenuto importanti risultati, ricordo ad esempio la battaglia per gli 80 euro del “Bonus Renzi”, da cui all’inizio eravamo stati esclusi. Con i nostri tweet-mob siamo riusciti a mobilitare moltissime persone e in favore delle nostre petizioni abbiamo raccolto migliaia di firme. Attualmente in maniera capillare raggiungiamo tutto il territorio nazionale ma possiamo e dobbiamo ancora crescere per poter rappresentare davvero il futuro della professione e del nostro Sindacato.

In conclusione, carissimo Giacomo, in questo momento storico così importante ed in concomitanza con le probabili annunciate modifiche e/o integrazioni dell’atto d’indirizzo a nome mio e del Settore Formazione voglio ribadire che non verrà a mancare il nostro supporto alla FIMMG e che, con le armi che abbiamo a disposizione, faremo in modo che gli sforzi finora fatti non siano vanificati, auspicando che la politica dia finalmente alla formazione in Medicina Generale la considerazione fino ad ora negata.

Per fare questo abbiamo bisogno di lottare insieme a FIMMG ed è necessario che il “Patto Generazionale” si consolidi all’interno del sindacato per valorizzare il Sistema delle Cure Primarie che abbiamo il dovere di rifondare nell’interesse non solo degli operatori ma soprattutto dei cittadini.

Giuliana Arciello
Segretario Nazionale Fimmg Formazione