Sindromi psichiatriche di interesse del MMG: disturbi d’ansia (Parte 1)

Sindromi psichiatriche di interesse del MMG: disturbi d’ansia (Parte 1)
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Questo articolo é il primo di 2 appuntamenti dedicati alle sindromi psichiatriche di interesse del Medico di Medicina Generale. In particolare verranno trattate le sindromi ansioso-depressive. Il primo articolo, ovvero quello che andrete a leggere ora, è una revisione delle principali sindromi ansiose, incentrato su diagnosi e cura. Nonostante la relativa sicurezza della maggior parte degli antidepressivi e ansiolitici comunemente usati, il loro utilizzo ottimale richiede una chiara comprensione del meccanismo d’azione, della farmacocinetica, delle potenziali interazioni con altri farmaci e della diagnosi differenziale delle malattie psichiatriche.

Buona lettura

La patologia

I disturbi d’ansia  sono comuni disturbi psichiatrici. I pazienti con questa diagnosi vivono disagio ed esperienze emotive molto forti che li conducono a chiedere aiuto al Medico di Famiglia. Nonostante l’alta incidenza, la patologia risulta spesso poco diagnosticata e rimane quindi non trattata. In accordo con il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes, Quinta Edizione (DSM-5), i disturbi d’ansia includono vere e proprio patologie accomunate da paura, ansia e sensazioni di disturbo nei confronti dell’ambiente circostante. Queste sindromi sembrano essere causate da interazioni tra fattori biopsicosociali, sono quindi legate a stress, traumi ma anche ad una certa vulnerabilitá genetica.

Ansia, varianti e terapia

L’ansia è un’emozione umana normale che, secondo una prospettiva psicobiologica, svolge una funzione adattativa. Tuttavia, in ambito psichiatrico, le sensazioni di paura o timore che non sono focalizzate (per es. l’ansia generalizzata) o sono sproporzionate rispetto al pericolo percepito ( per es. fobie specifiche) spesso richiedono un trattamento. Vediamole una ad una…

1) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA (GAD)

Disputing-dellAnsia-Generalizzata_300.-©-masterzphotofo-Fotolia.com_-140x110Questo disturbo è caratterizzato dall’eccessiva presenza di ansia e preoccupazione, entrambi sintomi difficilmente controllabili. E’ caratterizzato da una preoccupazione ingiustificata che si manifesta per tempi lunghi (il DSM-5 individua come 6 mesi il cut off per porre diagnosi di GAD) associata a tensione motoria, iperattivitá simpatica ed eccessiva vigilanza. Per definire il disturbo,  ansia e preoccupazione devono essere associate almeno a 3 dei seguenti sintomi:

  • Irrequietezza
  • Facile faticabilitá
  • Difficoltá a concentrarsi o sensazione di mente vuota
  • Irritabilitá
  • Tensione muscolare
  • Disturbi del sonno

NB: anche se non è un parametro diagnostico, l’ideazione suicidaria è risultato associato con il disturbo di ansia generalizzato, ed è un elemento da tenere ben presente.

TH***:

(verrá trattata assieme a quella dei ‘’disturbi da attacco di panico’’, vedi paragrafo successivo)

2) DISTURBI DA ATTACCO DI PANICO (DAP)

disturbo-attacco-di-panico-psicologia-studio-psichiatria-integrataÈ un disturbo caratterizzato da episodi di ansia molto intensa associati a sintomi somatici quali tachicardia, tachipnea e vertigini. Questi pazienti spesso si presentano direttamente in pronto soccorso per dispnea, dolore toracico e senso di morte imminente. Tipicamente riferiscono insorgenza spontanea di paura che raggiunge il picco entro 10 minuti. Gli attacchi sono associati con una vera e propria costellazione di sintomi quali:

  • Palpitazioni
  • Sudorazione
  • Tremore
  • Sensazione di fiato corto
  • Sensazione di svenimento
  • Dolore o peso toracico
  • Nausea e algia addominale
  • Depersonalizzazione
  • Paura di impazzire o perdere il controllo
  • Paura di morire
  • Parestesie
  • Brividi

Secondo il DSM-5 la diagnosi è posta se:

1) gli attacchi di panico sono associati alla preoccupazione di riaverne un altro o alle conseguenze che questo puó portare (per almeno 1 mese)

Oppure

2) Si manifestano cambiamenti comportamentali in relazione agli attacchi in assenza di uso di sostanze o in presenza di malattie organiche

Durante gli episodi, il paziente ha l’urgenza di fuggire o scappare con  senso di morte imminente. Altri sintomi possono includere cefalea, mani fredde, diarrea, insonnia, fatigue, pensieri intrusivi. I pazienti con questo disturbo hanno paura di rivivere l’ennesimo attacco  e questo li porta a modificare il loro stile di vita e carattere.

NB: é sempre bene escludere il consumo o l’abuso di alcol, caffeina, teofillina, simpaticomimetici, anticolinergici oppure droghe (cocaina, anfetamina, LSD, ecstasy ecc) e cannabis.

TH***:

Il trattamento con l’antidepressivo triciclico Clorimipramina è stato il primo ad essere approvato in Europa, tuttavia l’elevata incidenza di reazioni avverse osservata durante terapia con questo farmaco ha portato ad una elevata percentuale di pazienti (45%) ad interrompere la terapia prima della comparsa della remissione. Le sempre piú numerose evidenze del coinvolgimento della serotonina nell’eziologia dei disturbi di ansia ha suggerito il piú recente utilizzo di farmaci ad azione serotoninergica piú selettivi rispetto agli antidepressivi triciclici.

La scelta di instaurare una terapia farmacologica, cognitivo/comportamentale o entrambe si basa sulla compliance del paziente rispetto alla terapia proposta. Nei casi piú complessi la doppia terapia farmacologica e cognitivo/comportamentale è quella che ha dato maggiori benefici. Per i soggetti che preferiscono la terapia farmacologica si suggerisce come prima linea di trattamento un SRI (che questo sia un inibitore selettivo della serotonina SSRI oppure un inibitore del reuptake della serotonina e noradrenalina SNRI). SSRI e SNRI offrono la migliore combinazione tra efficacia e sicurezza evitando alcuni degli effetti avversi piú pericolosi tipici degli antidepressivi triciclici e delle benzodiazepine. In sostanza nessuna singola molecola ha dimostrato efficacia significativa superiore ad altre in queste patologie. La scelta va quindi personalizzata sul profilo di effetti avversi, sulle interazioni e sulla storia del paziente stesso. La dose terapeutica è approssimativamente la stessa usata per il trattamento della depressione. La dose di partenza dovrebbe sempre essere bassa per poi crescere gradualmente fino a beneficio clinico raggiunto (evidente dopo almeno 4 settimane) ed è la piú bassa indicata.

Ecco alcune molecole da poter utilizzare:

I LINEA DI TERAPIA:

ATTENZIONE!!! E’ buona norma effettuare un ECG con calcolo QTc prima di cominciare la terapia anche se si intendono dare farmaci non interagenti a questo livello, strategia utile nel caso di switch futuro su altre molecole.

Fluoxetina (SSRI): puó essere usata in particolare nei soggetti con disturbi di panico associati a depressione. Purtroppo ad inizio terapia i pazienti tendono a tollerarla malamente poiché a volte può aumentare temporaneamente l’ansia e l’insonnia (meglio quindi la somministrazione al mattino visto il possibile effetto attivante). Questo ’’effetto avverso’’ è mitigato se si inizia a dosi molto basse e si aumenta gradualmente e molto lentamente. La Fluoxetina ha un’emivita lunga, il che la rende una buona scelta nei pazienti scarsamente complianti ma aumenta notevolmente il tempo necessario per raggiungere livelli adeguati nel plasma (settimane). Da ricordare come questa alteri il metabolismo del citocromo P-450 2D6, 2C9 piú altri minori. (a questo LINK trovate i principali farmaci inibitori ed induttori dei citocromi ). Tende a non dare astinenza anche se sospeso senza scalare.

DOSE: 20-60 mg/die durante i pasti. Dose di partenza 20 mg. Se la dose totale supera i 20 mg si consiglia somministrazione  BID.

NB: attualmente la gran parte dei farmaci registrati con questo principio attivo hanno come indicazione depressione, disturbi ossessivo compulsivi e bulimia nervosa, ne cosegue che la somministrazione di Fluoxetina per ansia e disturbi da attacchi di panico sia Off-label.

Non usare in caso di: terapia concomitante con IMAO, tioridazina (aritmie), pimozide (prolungamento Qtc e aritmie) tamoxifene.

Può incrementare il rischio di rabdomiolisi se usata in concomitanza ad inibitori della HMG-CoA reduttasi (soprattutto simvastatina, atorvastatina, lovastatina)

Paroxetina (SSRI): rappresenta un SSRI con effetto parzialmente sedante, effetto collaterale che puó essere saggiamente utilizzato nei pazienti che lo necessitino. Anche questo farmaco inibisce il citocromo P450 2D6.

Alcune raccomandazione pratiche sulla Paroxetina :

  1. Somministrare una volta al giorno di solito prima di coricarsi, comunque in base alla tollerabilità del singolo paziente
  2. Incrementare la dose del 50% ad ogni stepàla Paroxetina inibisce il suo stesso metabolismo pertanto quando si aumenta il dosaggio del 50% le sue concentrazioni plasmatiche possono raddoppiare.
  3. Scalare il dosaggio per evitare effetti da sospensione, tali effetti possono essere più gravi rispetto ad altri SSRI
  4. Può causare raramente sanguinamenti ed iponatremia (soprattutto nei pazienti anziani e reversibile con la sospensione)

DOSE Attacchi di Panico: 40 mg/die. Si inizia da una dose iniziale 10 mg aumentando gradualmente di 10 mg per volta in base alla risposta clinica ed ai tempi del singolo paziente.

DOSE Ansia Generalizzata: 20 mg/die e assunzione con le modalitá descritte per l’attacco di panico (fino a 50 mg/die).

Non usare in caso di: terapia concomitante con IMAO, tioridazina, pimozide, tamoxifene

Citalopram (SSRI): tende ad aumentare il QT proporzionalmente alla dose somministrata. Visto il rischio concreto di aumento del QT, questa molecola è controindicata negli individui con sindrome del QT lungo (necessario ECG  con calcolo QTc se non noto).

DOSE per ambedue le patologie: 10 mg/die con aumento a 20 mg/die generalmente dopo una settimana. Il dosaggio giornaliero ottimale è di 20/30 mg somministrati in una dose unica, tendenzialmente la sera.

NB:La dose non dovrebbe superare i 40 mg/die. Nei pazienti che hanno in terapia anche inibitori di citocromo P2C19 (principalmente cimetidina, fluconazolo e omeprazolo ma vedi il LINK) e 3A4, la dose non dovrebbe superare i 20 mg/die.

Non usare in caso di: terapia concomitante con IMAO, tioridazina, pimozide.

Escitalopram (SSRI): é noto avere meno interazioni epatiche ed è quindi la scelta appropriata per coloro che hanno un regime farmacologico complesso. Questa molecola inoltre è risultata particolarmente tollerata secondo diversi studi preliminari. Il principale discriminante è il costo, ben superiore al Citalopram pur non avendo un’efficacia o una tollerabilitá cosí superiore da giustificare il prezzo. (in alcune formulazioni anche 4-5 volte superiore)

DOSE: 10 mg/die aumentabili a 20 mg/die in base alla risposta clinica.

Non usare in caso di: terapia concomitante con IMAO, pimozide

Sertralina (SSRI): rappresenta una opzione valida. Da ricordare le sue possibili interazioni con il citocromo P450 3A4, 2D6. Ha frequenza piuttosto alta rispetto alle altre molecole di manifestare diarrea o disturbi gastrointestinali.
DOSE
: 50-150 mg/die, con dose di partenza 25 mg/die in unica somministrazione giornaliera preferibilmente al mattino per la sua azione attivante, comunque in base alla tollerabilità del paziente.

NB: E’ l’antidepressivo per cui è stata documentata meglio la sicurezza cardiovascolare, dimostrato nei pazienti depressi con angina o infarto miocardico recente.

Duloxetina e Venlafaxina: hanno un’ottima efficacia quando concomitano sintomi depressivi. Molto utili nel caso sia presente dolore, in particolare neuropatico. La Venlafaxina ha minore interazioni farmacologiche ma tende a causare picchi ipertensivi (primariamente diastolici).

DOSE: Duloxetina 60-120 mg con dose iniziale 30 mg, Venlafaxina 75-225 mg con dose iniziale 75 mg.

ATTENZIONE!!! Secondo l’opera “le basi farmacologiche della terapia: il manuale” Goodman&Gilman, la Venlafaxina viste le sue deboli capacitá di influire sul citocromo 2D6 sarebbe considerato il farmaco ideale, ove necessario, in caso di terapia con Tamoxifene!

Mirtazapina (NASSA): ha un importante effetto sedativo particolarmente indicato quando concomitano ansia ed insonnia, tali azioni possono manifestarsi già poco dopo l’inizio del trattamento. Appartiene ai NASSA (antidepressivi serotoninegici specifici e noradrenergici).  Generalmente puó aggravare l’ansia, almeno in una fase iniziale. Questa molecola agisce distintamente su:

  1. recettori alfa2 agonisti , incrementando la noradrenalina sinaptica e serotonina
  2. blocca alcuni recettori postsinaptici che concettualmente mediano l’eccessiva ansia quando stimolati dalla serotonina stessa.

La Mirtazapina puó causare sedazione residua al mattino la quale spesso aumenta se la terapia è protratta nel tempo. Un altro effetto avverso da tenere presente è l’effetto oressizzante il quale tende a causare aumento di appetito e, di conseguenza, di peso (ciò puó essere saggiamente sfruttato in particolari situazioni cliniche).

DOSE: 15-60 mg/die, dose iniziale 15 mg la molecola esercita la sua efficacia dopo circa 2 settimane.
NB: La Mirtazapina è registrata con l’indicazione per la depressione maggiore, di conseguenza la prescrizione per l’ansia è Off-label. Influenza debolmente il sistema dei citocromi e dunque può essere preferibile in pazienti che necessitano di terapie concomitanti.

ATTENZIONE!!!

Gli antidepressivi con attivitá sedatativa come Paroxetina, Mirtazapina e altri Antidepressivi Triciclici sono solitamente prescritti solo di notte prima di andare a letto in modo da migliorare il sonno ma dovrebbero essere accompagnati dall’avvertimento di non guidare subito dopo la dose o la mattina successiva se in presenza di sonnolenza.

L’iniziale assunzione di SRI o Antidepressivi Triciclici puó causare, come giá detto, un temporaneo peggioramento della sintomatologia ansiosa. Questo fenomeno è stato chiamato da Sinclair et al.  “jitteriness/anxiety syndrome” e non differisce in base al tipo di assunzione del farmaco. L’incidenza è molto variabile in base ai dati di letteratura essendo l’ansia qualcosa di molto soggettivo (4-65%). Si raccomanda quindi particolare attenzione al paziente in queste prime fasi di terapia, dato che sarebbe in grado di inficiare la compliace stessa.

Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale: la Psicoterapia Congnitiva e Comportamentale  puó essere usata da sola o in aggiunta alla terapia farmacologica. La combinazione delle due garantisce un risultato superiore nella gran parte dei casi rispetto all’uso singolo di una delle due strategie terapeutiche. La terapia cognitiva aiuta i pazienti a capire come pensieri automatici e false credenze/distorsioni si associno a risposte emotive esagerate ed eccessive, come l’ansia, che possono portare a conseguenze comportamentali secondarie. La terapia comportamentale include esposizioni sequenziali sempre maggiori a stimoli ansiogeni in modo da desensitizzare il paziente.

Le line guida APA 2011 descrivono l’importanza del monitoraggio dei cambiamenti in termini di frequenza degli eventi in esame dopo che il trattamento è iniziato. Se non si ha una diminuzione o un beneficio nel medio termine è necessario riconsiderare la terapia, qualsiasi essa sia.

II LINEA DI TERAPIA:

Se alla prima linea di terapia si ha risposta parziale o nulla si consiglia in ordine di prioritá:

  • Instaurare, se non giá in uso, Terapia Cognitivo-Comportamentale
  • Aumentare dose del farmaco fino alla massima dose terapeutica tollerata
  • Cambiare molecola fra quelle precedentemente elencate oppure introdurre in aggiunta al farmaco in corso PREGABILIN a dose iniziale 50 mg diviso in due somministrazioni, poi 50-300 mg diviso in 2-3 somministrazioni/die (attenzione alla funzionalitá renale)

III LINEA DI TERAPIA (ma non sempre…):

Benzodiazepine: Somministrazioni endovenose o orali di Benzodiazepine possono essere talvolta usate. L’ Alprazolam è ampiamente usato per i disturbi da attacco di panico, ma è attualmente in parte criticato per il suo alto rischio di dipendenza. L’Alprazolam ha emivita breve/intermedia, il ché lo rende particolarmente prono ad ansia di rimbalzo e dipendenza psicologica. Per questo motivo ultimamente si preferiscono Benzodiazepine con un’emivita piú lunga (es. Clonazepam). Di seguito si riportano le emivite delle principali BDZ.

Ecco un elenco dei parametri farmacocinetici di alcune Benzodiazepine usate per insonnia/ansia:

Benzodiazepine a breve durata d’azione:

Triazolam : emivita 1,5-5,5 h, picco plasmatico 0,5-2 h . DOSE standard: 125-250 mcg
Brotizolam: emivita 3-8 h,  picco plasmatico 45 min. DOSE standard: 0,25 mg.

Tra le molecole con emivita intermedia troviamo:

Alprazolam: emivita 11h, picco plasmatico 1-2h. DOSE standard: 3-6 mg
Lormetazepam: emivita 10-12 h, picco plasmatico 2,4 h. DOSE standard: 1-2 mg
Temazepam
: emivita 9,5-12,4 h, picco plasmatico 2-3 h. DOSE standard: 10-20 mg
Estazolam: emivita 10-24 h, picco plasmatico 0,5-1,6 h. DOSE standard: 0,5-2 mg
Lorazepam: emivita 14 h, picco plasmatico  2 h. DOSE standard:  1-2,5 mg
Bromazepam: emivita 20,1 h, picco plasmatico 1,2 h. DOSE standard:  1,5- 3 mg.

Tra le molecole con emivita lunga troviamo:

Diazepam: emivita  20-70 h, picco plasmatico 30-90 min. DOSE standard: 2-5 mg.
Flurazepam: emivita 48-120 h, picco plasmatico 0,5-3 h . DOSE standard: 15-60 mgdt
Nitrazepam: emivita 25-300 h, picco plasmatico 40-80 min . DOSE standard: 5 mg
Flunitrazepam: emivita 15-30 h, picco plasmatico 0,75-2 h . DOSE standard: 0,5-1 mg
Delorazepam: emivita 100 h, picco plasmatico 45-min1,5 h. DOSE standard: 0,5-1 mg
Clobazam: emivita >42h, picco plasmatico 0,5-4h. DOSE standard: 10 mg
Ketazolam: emivita 48h,picco plasmatici 3h. DOSE standard: 15-75 mg
Clonazepam: emivita 17-60 h, picco plasmatico 1-4h con steady state a 5/7 gg. DOSE standard: 4-8 mg.

La maggior parte di queste molecole ad eccezione di alcune (come Lorazepam e Temazepam) sono metabolizzate totalmente o in parte  a livello del CYP3A4.

Le Benzodiazepine rappresentano un farmaco abusato per queste patologie. Agiscono in fretta ma causano labilità psicologica e importante dipendenza, oltre che tolleranza. Ha senso utilizzarle come iniziale coadiuvante in attesa della titolazione degli inibitori della ricaptazione della serotonina, e possono essere scalate in 4-12 settimana quando la terapia è a pieno regime. Questo approccio tende a migliorare la tollerabilitá a breve termine della cura, anche se potrebbe aumentare il rischio di sedazione, eventualitá che va monitorata e resa nota. Nonostante sia un riscontro comune, l’uso di Benzodiazepine sul lungo termine dovrebbe essere evitato. Nonostante abbiano un buon effetto di controllo anche a distanza di tempo, l’indicazione dovrebbe essere riservata come linea di salvataggio in pazienti con disturbi da attacchi di panico refrattari a terapia.

ATTENZIONE!!! Sarebbe meglio evitare l’uso di benzodiazepine nei pazienti >65 anni a  causa del probabile effetto paradosso; frequenti anche la confusione, e le cadute accidentali causate da eccessiva sedazione.

 

3) ANXIETY DISORDER (SAD) O FOBIA SOCIALE

Fobia-sociale-e1383748037419Una persona affetta da fobia sociale tipicamente riporterá una marcata e persistente paura di tutto ció che è ‘’sociale’’ e delle situazioni in cui è necessario eseguire una ‘’performance’’. Spesso infatti le abilitá e le capacitá del soggetto sono compromesse o alterate sia nella vita scolastica che lavorativa. La tendenza è ad evitare qualsiasi tipo di test oppure a viverlo con intensa ansia e fatica. In questi casi è sempre bene chiedere se il paziente ha difficoltá a parlare in pubblico, a mangiare nei ristoranti ad usare toilet pubbliche o a socializzare.
NB: la paura del giudizio o di essere umiliati è comunemente descritta da soggetti con questa patologia.

TH:

Entrambi psicoterapia e farmacoterapia sono trattamenti efficaci nella fobia sociale. L’autoesposizione allo stimolo come monoterapia è risultata efficace ed utile, risulta quindi raccomandata. Soprattutto se associata a tecniche di rielaborazione cognitiva del proprio vissuto in modo da modificare il sistema cognitivo alla base di questa patologia (ipervalutazione del giudizio altrui e scarsa tolleranza alla frustrazioni ed ai commenti negativi)

Questa patologia risponde tipicamente agli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) o agli inibitori di monoamine-ossidasi (IMAO). Si raccomanda comunque l’uso di SSRI come I LINEA a dosi crescenti mantendendo la minima dose efficace.
Tra gli SSRI approvati per la fobia sociale troviamo la Paroxetina e la Sertralina (vedi profilo farmacocinetico nel paragrafo “Th Ansia generalizzata ed attacchi di panico” ). Anche la Fluvoxamina si è dimostrata efficace anche se oggi ha solo indicazione per Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) e Depressione maggiore. Da sottolineare come questa molecola abbia pesanti influenze a livello dei citocromi.

DOSE Fluvoxamina: 50-300 mg/die con dose iniziale 50 mg/die (Off –label)

DOSE Paroxetina 20 mg/die con dose iniziale di 10 mg. Se dopo alcune settimane  si riscontra inefficacia i pazienti hanno dimostrato beneficio con aumenti di 10 mg per volta fino ad un massimo di 50 mg/die.

DOSE Sertralina 50 mg/die, con dose di partenza 25 mg/die in unica somministrazione giornaliera.

La dose di inibitori della ricaptazione della serotonina puó essere aumentata se la risposta risulta parziale o assente dopo 6 settimane, e puó essere aumentata ogni 2 settimane fino a raggiungere la dose massima. Se questo tipo di terapia fallisce, i pazienti a volte rispondono a terapia con Benzodiazepine. Trattamenti a lungo termine con Clonazepam sono limitati ma supportano l’ipotesi della sua efficacia. Betabloccanti, Clonidina e Buspirone (revocato in Italia) sono solitamente inutili per il trattamento a lungo termine anche se sui betabloccanti va aperta una parentesi. L’Atenololo, il Nadololo e il Propanololo partendo dalle minime dosi disponibili sul mercato ed aumentando se non presente risposta terapeutica potrebbero essere utili nel trattamento circoscritto dell’ansia situazionale o da performance.

La terapia va scalata gradualmente e poi sospesa dopo 6-12 mesi di piena risposta. Se i sintomi recidivano, ri-iniziare terapia e continuarla a tempo indefinito.

4) FOBIA SPECIFICA O SEMPLICE

fobia-o-semplice-pauraSe é sospettata la fobia semplice, vanno eseguite domande selettive  riguardo la manifestazione spropositata di paura rispetto a situazioni particolai (es. animali, insetti, sangue, aghi, api, altezza). Questa fobia puó essere molto disabilitante e causare stress emotivo portando in alcuni casi anche a svillupare altri disturbi di ansia maggiori, depressione, ideazione suicidaria e disturbi sostanza-correlati, in particolar modo abuso o dipendenza da alcol.

TH:

Questa patologia risponde molto bene alla Terapia Cognitivo-Comportamentale  La graduale desensitizzazione è il trattamento piú usato. Esposizioni prolungate e ripetute determineranno la riduzione dei sintomi. Trial randomizzati e controllati indicano che la fobia semplice/specifica risponde alla terapia espositiva, sia che questa sia reale sia tramite realtá virtuale. Attualmente nessuno studio importante ha dimostrato l’efficacia dell’intervento combinato psico-farmacologico in questo tipo di patologia.

5) AGORAFOBIA

danieleterriaca_agorafobia-psicologia-1Intensa ansia che si manifesta quando il paziente é esposto a specifiche situazioni quali altezze, animali, piccoli spazi o temporali. La paura è anche spesso associata al timore di rimanere intrappolati senza via di fuga ( es. rimanere fuori di casa da soli; in una folla di persone non familiari, su un ponte; in un tunnel; in un veicolo in movimento).

TH:

L’Agorafobia molto spesso risponde al trattamento con SSRI. La terapia dovrebbe essere iniziata a dosi molto basse (vedi il paragrafo “Th di ansia generalizzata e attacchi di panico”) e aumentata fino a raggiungere la minima dose efficace in grado di controllare il panico del paziente. Le Benzodiazepine possono essere usate sia come adiuavante alla terapia sia come trattamento primario, non rappresentano in ogni caso il farmaco di prima linea a causa dei potenziali abusi. Se il paziente ha frequenti attacchi di panico e NON ha storia di abuso di sostanze, l’utilizzo di Benzodiazepine puó essere considerato utile in attesa che la terapia con inibitori della ricaptazione della serotonina faccia effetto.

NB: Le Benzodiazepine a lunga durata di azione (Diazepam, Clonazepam ecce ecc) usate a orari prefissati e non al bisogno, visto anche l’andamento farmacocinetico lento e graduale, hanno dimostrato una minor dipendenza e un minor rischio di abuso. La dose di queste BDZ puó essere aumentata ogni 2-3 giorni fino a quando i sintomi non sono controllati. L’uso di Benzodiazipine a breve emivita va considerato nella gestione e nel controllo del sintomo acuto da attacco di panico.

Se la risposta è minima o assente dopo 6 settimane, il SSRI dovrebbe essere aumentato ogni 2 settimane fino a risposta clinica o a raggiungimento della dose massima.

Risposte parziali o assenti al dosaggio massimo suggeriscono di:

  1. Cambiare SSRI,
  2. Cambiare classe e optare verso Venlafaxina (dose 75 mg/die a rilascio prolungato, dose di partenza 37,5 mg/die) o Duloxetina (Dose 30 mg/die monosomministrazione aumentabile a 60mg/die, Off-label per Agorafobia, registrato in Italia anche per il disturbo d’ansia generalizzato)
  3. Optare per Antidepressivi triciclici come Amitriptilina o Imipramina (talvolta tollerati alle dosi terapeutiche) o IMAO (restrizioni dietetiche e frequenti interazioni farmacologiche). Molte di questi molecole sono Off-label in Italia.

Per i pazienti con buona risposta, il trattamento dovrebbe essere protratto per 9/12 mesi prima di considerare un lento tapering fino alla sospensione. Se i sintomi ricorrono alla sospensione, il trattamento dovrebbe essere ripristinato e continuato fino a tempo indefinito.

NB: Indicate anche le Tecniche Cognitivo-Comportamentali, con sessioni specifiche per le condotte agorafobiche (tecniche di esposizione).

6) DISTURBO DA STRESS POST TRAUMATICO (PTSD)

PTSD symbol with a brain outline isolated on white background. Anxiety disorder symbol conceptual design

Si manifesta dopo un evento traumatico importante ed è caratterizzato da un intorpidimento generale, eccessiva reazione agli stimoli improvvisi e da incubi durante il sonno. Rappresenta una reazione patologica protratta ad un fatto gravemente traumatico per l’individuo. Le caratteristiche essenziali sono:

  • Rivivere con la stessa intensità emotiva il trauma o parti di esso
  • Messa in atto di comportamenti di eviamento volti ad eludere situazioni, oggetti o persone che possano correlarsi all’evento traumatico
  • Alterazioni di pensiero e umore (ottundimento emozionale: incapacità di ricordare aspetti legati all’evento traumatico, riduzione dell’interesse e della progettualità ecc)
  • Iperarousal neurovegetativo (sensazione di tensione continua, ipervigilanza, sensazione di essere ‘’sul filo del rasoio’’)

La diagnosi è fatta quando i sintomi persistono per un periodo di almeno quattro settimane dopo l’evento traumatico

ATTENZIONE!!! Il PTSD predispone a due tipi di complicanze: abuso di sostanze psicoattive e depressione. E’ importante riconoscerlo anche perché è correlato ad un elevato rischio suicidario.

TH:

La terapia del PTSD di solito prevede un approccio combinato: farmacoterapia e Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale.

Per quanto riguarda la farmacoterapia, è raccomandato l’utilizzo di SSRI (es Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina) o SNRI  (es Venlafaxina) a dosaggio pieno (con i dosaggi e le modalitá spiegate precedentemente), per un periodo di almeno 6 settimane prima di decidere di cambiare farmaco

Uno specifico intervento recentemente proposto e che sembra altamente efficace è l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): si tratta di una tecnica articolata sulla contemporanea focalizzazione sull’esperienza traumatica e sui movimenti oculari che facilitano la riorganizzazione di una cognitività positiva.

NB: Le benzodiazepine sono usate molto di frequente, soprattutto per trattare i sintomi di iperarousal e insonnia, nonostante ciò, non ci sono evidenze che supportano l’utilizzo di tali farmaci, soprattutto in cronico.

Quali esami eseguire nel paziente con nuovo riscontro di Sindrome Ansiosa?

Qundo il sospetto che l’ansia non sia generata da disturbi medici veri e proprio, come nel caso di mancanza di obiettivitá clinica, giovane etá e tipica presentazione del disturbo, gli esami ematochimici iniziali possono essere limitati ai seguenti:

  • Emocromo
  • Funzionalitá tiroidea
  • Analisi delle urine
  • Screening di sostanza stupefacenti nelle urine (Benzodiazepine, Barbiturici, Cannabis, Cocaina sono le sostanze piú comunemente richieste in prima battuta anche nei reparti di psichiatria, ne consegue che a meno di avere storia anamnestica, la gran parte delle nuove sostanze stupefacenti non vengano testate ‘’di default’’)

Nei casi di presentazione fosse atipica o di riscontro in pazienti anziani è sempre bene indagare in modo piú approfondito le cause organiche legate a questa patologia eseguendo in base ai sintomi specifici caso per caso uno o piú dei seguenti accertamenti:

  • ECG (aritmie, prolasso valvola mitrale ecc.)
  • Emogas (disturbi acido/base)
  • Rx torace (embolia polmonare ecc)
  • Elettroencefalogramma (per escludere sospetto di ettacchi epilettici che possono mimare crisi di ansia) fino ad arrivare nei casi piú gravi in III linea diagnostica all’imaging encefalico.

ATTENZIONE!

Come indicazione generale per tutte le categorie descritte, negli anziani la dose target come primo tentativo deve essere dimezzata rispetto alla popolazione generale.

CURIOSITA’ SULLA FISIOPATOLOGIA

Nel Sistema nervoso centrale (SNC), i maggiori mediatori dell’ansia sembrano essere la norepinefrina, la serotonina, la dopamina e il GABA (acido gamma-aminobutirrico). Altri neurotrasmettitori e peptidi come il CRF (Fattore rilasciante corticotropina) potrebbero essere coinvolti. A livello periferico, il sistema nervoso autonomo (SNA), specialmente quello simpatico, media diversi sintomi caratteristici della sindrome. Interessante notare che alla PET sono stati dimostrati aumenti di flusso nella regione paraippocampale destra e ridotti livelli di recettori della serotonina tipo 1A nel cingolato anteriore e  posteriore e nel rafe dei pazienti con disturbi da attacchi di panico. La risonanza magnetica encefalica ha spesso evidenziato in questi pazienti un ridotto volume del lobo temporale e un ippocampo di dimensioni conservate. Alcuni studi hanno anche evidenziato elevati livelli di orexina, che si pensa possa avere un ruolo importante nella patogenesi. Tutti questi fattori per adesso ha prevalentemente un ruolo descrittivo e non hanno ancora una struttura razionale che li colleghi in modo organico alla patologia.

CURIOSITÀ SULLA  DIETA….

I prodotti contenenti caffeine quali caffé, tè, coca-cola dovrebbe essere sospesi o ridotti a livelli ragionevole. Preparazioni da banco come erbe medicinali dovrebbero essere ben analizzate dato che l’efedrina ed altri rimedi a base di erbe possono precipitare i sintomi.

Daniele Angioni

Un ringraziamente speciale al Dott.ssa Camilla Vecchi (spec.nda Psichiatria) che ha contribuito alla revisione di questo articolo in nome della sinergia tra specialisti e medici di medicina generale, preziosi alleati per la gestione e la cura ottimale del paziente.

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